Обоснование диагноза (сопутствующего).

И.Б.С.: стабильная стенокардия:

- стенокардитический синдром: (кратковременные (5-7 минут) приступообразные боли (1 раз в сутки) за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, ходьбе на расстояние примерно 100 м, подъеме на 2 этаж; боли купируются приемом нитроглицерина под язык;

Стабильная стенокардия, т. к.:

  1. количество приступов не увеличивалось;
  2. продолжительность приступа боли не более 10 мин.

На основании факторов риска:

1. Возраст (старше 55 лет)

2. Артериальная гипертензия

3. Гиподинамия

4. Психоэмоциональный стресс

5. Атеросклероз коронарных артерий

III функциональный класс:

  1. выраженное ограничение физической активности;
  2. приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние около 100 метров, при подъеме на 2 этажа;

Для уточнения диагноза проводятся дополнительные лабораторные и инструментальные исследования.

VIII. План лабораторного обследования больного.

1. общий анализ крови (в динамике)

2. анализ крови на RW

3. общий анализ мочи

4. биохимический анализ

5. ЭКГ

6. ЭхоКГ

7. УЗИ органов брюшной полости

8. РЭГ

9. консультация окулиста

Лабораторные исследования:

1. Общий анализ крови.

28.11.2003

показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,0*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 120 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,8 норма
тромбоциты 180 - 350 310/мм3 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 8*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 норма
сегментоядерные 45 - 70 норма
лимфоциты 18 - 40 норма
моноциты 6 - 8 меньше нормы
свертываемость крови 6 – 8 мин начало- 3’45’’ конец- 4’50’’ меньше нормы
СОЭ 2 - 15 20 мм/ч повышено

Заключение: моноцитов чуть меньше нормы, очень медленная

свертываемость крови, высокая СОЭ.

2.12.2003

показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
эритроциты 3,7 – 4,7 4,09*1012/л норма
гемоглобин 120 – 140 120 г/л норма
цвет. показатель. 0,8 – 1,0 0,88 норма
ретикулоциты 2 – 100/00 80/00 норма
лейкоциты 4,0 – 9,0 7,3*109/л норма
палочкоядерные 1 - 4 норма
сегментоядерные 45 - 70 норма
лимфоциты 18 - 40 норма
моноциты 6 - 8 меньше нормы
СОЭ 2 - 15 37 мм/ч сильно повышено

Заключение: моноцитов меньше нормы, очень высокая СОЭ.



2. Анализ крови на RW.

Отрицательный

3. Общий анализ мочи.

28.11.2003

показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
удельный вес 1010 – 1020 норма
цвет светло-желтый светло-желтый норма
реакция нейтр./сл. кисл. кислая не соответствует норме
белок 0,025-0,075 мг/сут норма
эпителий плоский 0 - 3 4 - 8 в поле зр. выше нормы
лейкоциты 1 - 2 8 – 12 в поле зр. выше нормы

Заключение: повышено количество эпителия и лейкоцитов.

4. Биохимический анализ крови.

28.11.2003

показатель результаты исследования интерпретация
в норме у больного
холестерин 3,64 – 5,2 4.6 ммоль/л норма
бета-липопротеиды 35 – 55 34,5 ед норма
глюкоза натощак 3,33 – 5,55 4, 6 ммоль/л норма
протромбин 93 – 101 99% норма

Заключение: показатели от нормы не отличаются.

5. Электрокардиография.

27.11.2003

ЧСС – 85/мин, ритм синусовый, полувертикальное положение Э.О.С. Тахикардия. Признаки гипертрофии левого желудочка; желудочковая экстрасистолия.

6. Эхокардиография.

1.12.2003

Сократимость миокарда левого желудочка снижена на 70 %. Стенки аорты уплотнены. Камеры сердца не расширены, стенки левого желудочка не утолщены. Контрактильность левого желудочка нормальная.

7. УЗИ органов брюшной полости.

1.12.2003

Печень.Контуры ровные, размеры нормальные. Левая доля 50 мм (передне-задний). Правая доля 146 мм (косо-вертикальный). Хвостатая доля 18 мм. Эхогенность в норме.

Желчный пузырь.Размеры в норме (59*25 мм), форма изменена (изогнута в дне), толщина стенки 2 мм. эхогенность в норме. Содержимое обычное.

Желчный проток, диаметр – 5 мм.

V. portae. Диаметр – 8 мм. печеночные вены без осложнений, нижняя полая вена без осложнений.



Поджелудочная железа.Лоцируется нечетко.

Селезенка.Размеры в норме (79*28 мм), эхоструктура обычная. Очаговые изменения отсутствуют.

Брюшная аорта.Диаметр – 16 мм, не расширена.

Почки. Типично подвижны.

правая почка – контуры ровные, размеры 95*42 мм, паренхима 13 мм, в нижнем полюсе киста 27 мм;

левая почка – контуры ровные, размеры 95*44 мм, паренхима 17 мм, в синусе киста 23 мм.

Заключение:кисты почек.

8. Реоэнцефалография.

28.11.2003

Правое FM отведение (бассейн сонных артерий)

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий повышен

- венозный отток затруднен

Левое FM отведение (бассейн сонных артерий)

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий повышен

- венозный отток затруднен

Правое ОМ отведение (бассейн позвоночных артерий)

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий в норме

- венозный отток затруднен

Левое ОМ отведение (бассейн позвоночных артерий)

- пульсовое кровенаполнение в норме

- тонус артерий в норме

- венозный отток затруднен

9. Консультация окулиста.

В хрусталиках частичное помутнение. Глазное дно бледно-розового цвета, контуры четкие.

ДЗН: сосуды сужены, легкий сдвиг сосудистого пучка.

Заключение: незрелая катаракта, ангиопатия сетчатки.

IX. Дифференциальная диагностика:

У больной имеются следующие синдромы: синдром артериальной гипертензии, синдром стенокардии, синдром недостаточности кровообращения. Наиболее важными являются синдромы артериальной гипертензии и стенокардия. Аналогично могут протекать: инфаркт миокарда, НЦД по кардиальному типу, пептический рефлюкс-эзофагит, спазм пищевода, язвенная болезнь, патология межпозвоночных дисков шеи и др. Наиболее часто дифдиагноз проводят между первичной АГ и вторичной, между стенокардией и инфарктом миокарда

Гипертоническая болезнь:

Признак Первичная гипертоническая болезнь Вторичная гипертоническая болезнь У больной
Начало заболевания -нервно-психическая травматизация (острая или хроническая), психоэмоциональный стресс -наследственно-конституциональные особенности -профессиональные вредности (шум, постоянное напряжение зрения, внимания) -особенности питания (перегрузка поваренной солью, дефицит Са) -травмы черепа -интоксикации (алкоголь, курение) -нарушение жирового обмена -отягощенная наследственность -заболевание почек у родителей -почечное заболевание, инфекция мочевого тракта, гематурия, злоупотребление анальгетиками (паренхиматозное заболевание почек) -употребление различных лекарств или веществ (носовые капли, кокаин, НПВП) -эпизоды потоотделения, головных болей, возбудимости (феохромоцитома) -эпизоды мышечной слабости и тетании (альдостеронизм) -сахарный диабет -диффузный токсический зоб -нервно-психическая травматизация (острая или хроническая), психоэмоциональный стресс -наследственно-конституциональные особенности -профессиональные вредности (постоянное напряжение зрения, внимания) -особенности питания (перегрузка поваренной солью) -травмы черепа
Течение длительное прогрессирующее длительное
Данные физикальных исследований -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево -усиление верхушечного толчка (ГЛЖ) -акцент второго тона над аортой -симптомы болезни Кушинга -нейрофиброматоз кожи -увеличение почек, выявленное пальпаторно (поликистоз) -аускультативные шумы в области живота, над почечными артериями - аускультативные шумы в области сердца и грудной клетки (коарктация аорты или аортит) -ослабленный или запаздывающий пульс и сниженный уровень АД на бедренной артерии (коарктация аорты или аортит) -расширение перкуторных границ сердечной тупости влево (ГЛЖ) -акцент второго тона над аортой
Ведущие этиологические факторы Не известны. В основе лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла. 1. Ренальная АГ (двухстронний гломерулонефрит, диабетическая нефропатия,тубулоинтерстициальный нефрит, поликистоз, односторонний пиелонефрит, опухоль, травма, одиночная киста почки, гипоплазия, туберкулёз) 2.Вазоренальная АГ: (ишемия почки (окклюзия почечных артерий, атеросклероз почечных артерий, фибромускулярная дисплазия, аневризма, тромбоз почечных артерий). 3.Эндокринная АГ (феохромацитома; первичный гиперальдосторонизм – синдром Кона (аденома предстательной железы), адренокортикоидная карцинома, первичная надпочечниковая гипирплазия; гипотиреоз (уменьшение ЧСС и сердечного выброса); гипертириоз (увеличение ЧСС и сердечного выброса - высокое систолическое и низкое (нормальное) диастолическое АД) 4.Лекарственная АГ: (адреномиметики (эфедрин, псевдоэфедрин); НПВП (индометацин); глюкокортикоиды) 5.Алкогольная АГ -хроническое употребление алкоголя. 6.Артериальная гипертензия у пожилых (лица старше 65 л.; АД выше 160/90 мм.рт.ст.; атеросклероз почечной артерии) Не известны. В основе лежит срыв нормальной неврогенной и/или гуморальной регуляции сосудистого тонуса с постепенным формированием органических изменений сердца и сосудистого русла.

Заключение: Т. к. у больной не обнаружено поражение паренхимы почек и патологии эндокринной системы, факторы риска и данные физикальных и инструментальных исследований соответствуют первичной АГ, то можно сказать, что у нее первичная (эссенциальная) АГ.

Стенокардия:

Признак Стенокардия Инфаркт миокарда У больного
Ведущие этиологические факторы Атеросклероз венечных артерий Атеросклероз венечных артерий Длительный спазм коронарных сосудов (лекарственный) Тромбоэмболия коронарных сосудов. Атеросклероз венечных артерий
Факторы риска Ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение, алкоголизм, психоэмоциональные особенности личностного поведения, гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, нарушение электролитного, водного баланса, генетическая предрасположен-ность, изменение реалогических свойств крови Ожирение, гиперхолестеринемия, гиподинамия, курение, алкоголизм, психоэмоциональные особенности личностного поведения, гипергликемия, нарушение толерантности к углеводам, гиперурикемия, нарушение электролитного, водного баланса, генетическая предрасположен-ность, изменение реалогических свойств крови Гиподинамия, преклонный возраст, психоэмоциональные особенности личностного поведения
Течение Впервые возникшая, стабильная стенокардия, прогрессирующая стенокардия, спонтанная стенокардия, нестабильная стенокардия Выделяют: ИМ с затяжным течением, рецидивирующий, повторный Стабильная стенокардия напряжения
Начало заболевания Приступообразное, кратковременное Приступообразное, длительное (>20 минут) приступообразное, кратковременное
Тяжесть Средней степени тяжести, стабильное Тяжелое, прогрессирующее Средней степени тяжести, стабильное
Локализация В средней части грудной клетки за грудиной, слева, в области шеи, нижней челюсти, в обеих руках В средней части грудной клетки за грудиной, в области сердца (справа, слева) В средней части грудной клетки за грудиной
Дополнительные признаки Первый эпизод боли остается в памяти Слабость, удушье, холодный пот

Заключение: При инфаркте боли носят нарастающий характер, большей интенсивности, больные возбуждены, беспокойны, а при стенокардии - заторможены. При инфаркте нет эффекта от нитроглицерина, боли длительные, иногда часами, при стенокардии боли длятся около 10 минут, купируются нитроглицерином; при стенокардии четкая иррадиация болей, при инфаркте – обширная.

Т. о., в связи с тем, что у больной отсутствует status anginosus, ЭКГ-признаки, инфаркт миокарда можно исключить, следовательно, у больной ИБС: стенокардия.

Х. Клинический диагноз и его обоснование:

Основной:гипертоническая болезнь III стадии, III степени, риск 4. Недостаточность кровообращения II A.

Сопутствующий: ИБС: стенокардия 3 ф. к.

Обоснование диагноза (основного):

Гипертоническая болезнь:

- синдром артериальной гипертензии: повышение АД (до 180/90 мм.рт.ст., рабочее АД 130/80 мм.рт.ст.), головные боли (локализация в затылочной и височной областях), головокружения, шум в голове;

- синдром кардиомегалии: по данным ЭКГ, ЭхоКГ, по данным перкуссии сердца, имеется смешение границ относительной сердечной тупости влево – гипертрофия левого желудочка.

- синдром общих неврологических расстройств – головные боли (в височной области, тяжесть в затылочной области)

На основании данных анамнеза:

С 1993 года отмечает повышение АД ( до этого АД было 130\80 мм.рт.ст.), проявлялось головной болью, которая возникала преимущественно после эмоциональной нагрузки, носила характер тяжести в затылке, висках. Максимальное давление которое отмечала пациентка было 180/90 мм.рт.ст.

На основании факторов риска:

- возраст (78 лет)

- гиподинамия

- психоэмоциональные стрессы

III стадия:

Имеется комплекс признаков поражения органов-мишеней:

- сердце: стенокардия, сердечная недостаточность, гипертрофия левого желудочка, cor aortae

- мозг: острая недостаточность мозгового кровообращения (10.2003 г), по данным РЭГ: затруднение оттока из бассейна сонных и позвоночных артерий, а так же повышение тонуса артерий мозга.

- глазное дно: сосуды сужены, сдвиг сосудистого пучка, ангиопатия сетчатки.

III степень:

- синдром артериальной гипертензии: повышенное АД ( максимально 180/90 мм.рт.ст., рабочее 130/80 мм.рт.ст.).

Риск IV:

- наличие стенокардии в анамнезе, ОНМК (10.2003 г.), сердечная недостаточность.

Недостаточность кровообращения II А стадии:

- наличие фоновых заболеваний: ГБ, ИБС: стенокардия III ф.к.

- синдром расстройства периферического кровообращения: общая слабость, утомляемость, головокружение; одышка с затрудненным вдохом в покое и при ходьбе более 100 м. Наличие умеренного акроцианоза; отеки ног; при аускультации выявлены влажные хрипы в легких, а также дыхание ослаблено в нижних отделах легких;

- синдром кардиомегалии: по данным перкуссии сердца, по данным ЭКГ и ЭхоКГ имеется смещение границы относительной сердечной тупости влево – гипертрофия левого желудочка;


5292453067613229.html
5292531914227482.html
    PR.RU™